TIN TỨC BỆNH VIỆN

BẢN TIN AN TOÀN Y TẾ SỐ 01/2019
[ Cập nhật vào ngày (18/03/2019) ]

Sự cố y khoa (Adverse Event) là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh.


Theo tổ chức Y tế thế giới, nguy cơ bị tổn thương trong quá trình chăm sóc sức khỏe cao hơn nhiều so với nguy cơ từ các dịch vụ khác như: du lịch, máy bay, hạt nhân…Nguy cơ xảy ra tai nạn khi đi máy bay là 1/1.000.000 trong khi nguy cơ khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là 1/300. Đặc biệt tỷ lệ rủi ro khá cao ở các nước đang phát triển (gấp 20 lần so với các nước phát triển).

Bệnh viện là nơi các nhân viên y tế thường xuyên bị áp lực do tình trạng quá tải, áp lực về tâm lý. Vì vậy, sự cố y khoa (SCYK) là điều khó tránh khỏi ở bất kỳ công đoạn nào quy trình kỹ thuật và trong nhiều trường hợp ngoài tầm kiểm soát. Nguyên nhân sự cố có thể là do chất lượng thuốc, truyền máu, phẫu thuật sai vị trí, té ngã, bỏng, tự tử, các vấn đề liên quan đến điều trị…

Khi sự cố xảy ra cả người bệnh và thầy thuốc đều là nạn nhân. Đặc biệt, đối với người bệnh phải gánh chịu thêm hậu quả các ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc bị khuyết tật tạm thời hay vĩnh viễn, thậm chí chết người. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu trên thế giới khoảng 40% các sự cố xảy ra có thể phòng ngừa được.

Trong năm 2018 tỷ lệ sự cố y khoa được báo cáo rất thấp (6 sự cố trong 9 tháng) trong khi thực tế thật sự tỷ lệ sẽ cao hơn nhiều. Chúng ta thường hiểu lầm về ý nghĩa của việc báo cáo sự cố khi nghĩ rằng nếu báo cáo sự cố thì sẽ bị quy trách nhiệm cá nhân. Vì vậy việc báo cáo tự nguyện sự cố y khoa còn rất thấp, do lo sợ trách nhiệm, bao che đồng nghiệp, sợ liên lụy hay sợ mất lòng… Có đến 70% SKYK có nguyên nhân là lỗi của hệ thống cho nên nếu SCYK xảy ra được báo cáo kịp thời sẽ có những biện pháp giải quyết, hướng khắc phục nhanh chóng, tìm và phân tích được nguyên nhân xảy ra, từ đó hạn chế những sai lầm mắc phải về sau.

Sai sót, sự cố là điều kiện khó tránh khỏi trong môi trường bệnh viện đầy áp lực. Để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và giảm thiểu các sự cố xảy ra thì việc báo cáo sự cố là thật sự cần thiết. Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ khuyến khích nhân viên y tế xây dựng ý thức tự giác, không bao che, báo cáo sự cố kịp thời để phòng tránh.

PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT

Mô tả sự cố y khoa

Phân nhóm

Hình thức báo cáo

Theo diễn biến tình huống

Theo mức độ tổn thương đến sức khỏe, tính mạng người bệnh

(Cấp độ nguy cơ-NC)

 

1

Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)

A

Chưa xảy ra (NC0)

 

2

Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh

B

Tổn thương nhẹ[1] (NC1)

 

3

Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại.

C

 

4

Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại

D

Báo cáo tự nguyện

5

Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị

E

Tổn thương trung bình[2]

(NC2)

 

6

Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện

F

 

7

Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng

G

Tổn thương nặng[3] (NC3)

(kèm theo bảng sự cố y khoa nghiêm trọng)

 

8

Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực

H

Báo cáo bắt buộc

9

Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong

I

 

 

DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y

tế)

SỰ CỐ PHẪU THUẬT

1.

Phẫu thuật sai vị trí (bộ phận cơ thể)

Là phẫu thuật ở vị trí cơ thể người bệnh không đúng với những dữ kiện ghi trong hồ sơ bệnh án, ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như:

A. Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy ra quá trình phẫu thuật

B. Sự thay đổi này được chấp thuận.

2.

Phẫu thuật sai người bệnh:

Là phẫu thuật trên người bệnh không đúng với những dữ kiện về nhận diện người bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án.

3.

Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình) gây tổn thương nặng:

Là phương pháp phẫu thuật thực hiện không đúng với kế hoạch phẫu thuật đã đề ra trước đó, ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như:

A. Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy ra trong quá trình phẫu thuật.

B. Sự thay đổi này được chấp thuận.

4.

Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu hao trong cơ thể người bệnh sau khi kết thúc phẫu thuật hoặc những thủ thuật xâm lấn khác:

Ngoại trừ:

A. Y dụng cụ đó được cấy ghép vào người bệnh (theo chỉ định).

B. Y dụng cụ đó có trước phẫu thuật và được chủ ý giữ lại.

c. Y dụng cụ không có trước phẫu thuật được chủ ý để lại do có thể nguy hại khi lấy bỏ. Ví dụ như: những kim rất nhỏ hoặc những mảnh vỡ ốc vít.

5.

Tử vong xảy ra trong toàn bộ quá trình phẫu thuật (tiền mê, rạch da, đóng da) hoặc ngay sau phẫu thuật trên người bệnh có phân loại ASA độ I.

SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ

6.

Tử vong hoặc di chứng nặng liên quan tới thuốc, thiết bị hoặc sinh phẩm

7.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng hoặc liên quan đến chức năng của y dụng cụ trong quá trình chăm sóc người bệnh khác với kế hoạch đề ra ban đầu.

8.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quá trình chăm sóc, điều trị người bệnh.

Ngoại trừ: Những thủ thuật ngoại thần kinh hoặc tim mạch được xác định có nguy cơ thuyên tắc khí nội mạch cao.

SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

9.

Giao nhầm trẻ sơ sinh

10.

Người bệnh trốn viện bị tử vong hoặc bị di chứng nghiêm trọng

11.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tự tử tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

12.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc:

Bao gồm: Cho một loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và tương tác thuốc có khả năng đưa đến tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng.

Ngoại trừ: Những khác biệt có lý do của việc lựa chọn thuốc và liều dùng trong xử trí lâm sàng.

13.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết do truyền nhầm nhóm máu

14.

Sản phụ tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến quá trình chuyển dạ, sinh con:

Bao gồm những sự cố xảy ra trong thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh).

Ngoại trừ:

A. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối

B. Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ

C. Bệnh cơ tim.

15.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do hạ đường huyết trong thời gian điều trị.

16.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) do tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh.

17.

Loét do tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện.

18.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột sống

19.

Nhầm lẫn trong cấy ghép mô tạng.

Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng hoặc trứng trong thụ tinh nhân tạo

SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG

20.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do điện giật.

Ngoại trừ: Những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc chuyển nhịp bằng điện chọn lọc).

21.

Tai nạn do thiết kế đường oxy hay những loại khí khác cung cấp cho người bệnh như:

A. Nhầm lẫn chất khí. Hoặc

B. Chất khí lẫn độc chất

22.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do bỏng phát sinh do bất kỳ nguyên nhân nào khi được chăm sóc tại cơ sở.

23.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do té ngã trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sở.

SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ

24.

Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho người bệnh

25.

Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh ở mọi lứa tuổi

26.

Tấn công tình dục người bệnh trong khuôn viên bệnh viện

27.

Gây tử vong hoặc thương tích nghiêm trọng cho người bệnh hoặc nhân viên y tế trong khuôn viên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

28.

Các sự cố y khoa nghiêm trọng khác (NC3 loại G, H, I) không đề cập trong các mục từ 1 đến 27

HƯỚNG DẪN BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Báo cáo tự nguyện: Người trực tiếp gây ra sự cố y khoa hoặc người phát hiện sự cố y khoa báo cáo cho bộ phận tiếp nhận và quản lý sự cố y khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nội dung báo cáo tối thiểu cần có: Địa điểm, thời điểm xảy ra và mô tả, đánh giá sơ bộ về sự cố, tình trạng của người bị ảnh hưởng, biện pháp xử lý ban đầu theo Mẫu Báo cáo sự cố y khoa 

Báo cáo bắt buộc: Người trực tiếp gây ra sự cố y khoa hoặc người phát hiện sự cố y khoa phải báo cáo cho trưởng khoa, bộ phận tiếp nhận và quản lý sự cố y khoa. Trưởng khoa chịu trách nhiệm báo cáo cho Lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp chịu trách nhiệm báo cáo ngay cho cơ quan quản lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.




Phòng KHTH - BV ĐKTP Cần Thơ

  In bài viết



tin nổi bật


Đơn vị trực thuộc

Tìm kiếm tin tức